Wijzigingsformulier

 

Betreft uw wijziging het opvragen van dossiergegevens dan dient u:
–  in de tekst te vermelden “Ik geef hierbij toestemming om mijn dossier te verzenden”
–  het email adres te vermelden waar het dossier naar moet worden verzonden
–  alleen dossiergegevens die overeenkomen met de gegevens en het email-adres zoals vermeld op dit contactformulier worden verstuurd
–  medische gegevens worden uitsluitend via beveiligde email verzonden

LET OP: Via dit formulier kunt u GEEN afspraken annuleren!